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Saúde-cuidados de saúde como indicador privilegiado

Gianni Tognoni *, Gianni Baccile ** e Marta Valerio ***



A afirmação do título necessita de ser completada fazendo referência, de modo explícito, ao cruzamento das variáveis, entre as quais a saúde (entendida como a possibilidade de fruição do direito à vida de uma população) e os cuidados de saúde (entendidos como o conjunto das instituições e das intervenções que uma sociedade disponibiliza para garantir tal direito) podem ser consideradas indicadores privilegiados. As principais variáveis são: as condições sócio-económicas básicas da(s) população(ões) às quais nos referimos, a governação que no(s) país(es) interessados decide a afectação dos recursos e dos serviços, de modo mais ou menos equitativo, a colocação de países-populações no contexto internacional do mercado, a cultura e o papel das profissões (sobretudo médicas), o desenvolvimento da investigação fundamental e tecnológica.

Não é difícil perceber que estas macro-variáveis são absolutamente gerais, uma vez que coincidem, mais ou menos, com as que definem e determinam a qualidade da democracia ou do desenvolvimento humano de qualquer sociedade, seja esta nacional, local ou global.

O objectivo deste trabalho é então o de demonstrar que saúde-cuidados de saúde são indicadores directos, não tanto do ponto de vista do funcionamento de um sector da sociedade (que poderíamos chamar «sanitário» ou «médico-assistencial»), mas da qualidade-capacidade global de uma sociedade (nacional, local ou global) ter como critério e medida do próprio desenvolvimento o respeito pelo direito à vida da sua população.

A força e a especificidade do papel de indicador de saúde-cuidados de saúde residem no facto de o seu âmbito de competência e de acção estar directamente relacionado com o quotidiano concreto da vida das pessoas, quer como indivíduos quer como grupos. Isso torna visível e mensurável a correspondência ou a distância de uma fruição do direito a uma vida autónoma através de um vocabulário de símbolos e de eventos – o nascer, o morrer, as doenças do corpo e do comportamento, a dor, o mal-estar, a deficiência – perfeitamente perceptíveis por todos enquanto parte não evitável da experiência e do imaginário comum.

A centralidade do papel de «indicador global» de saúde-cuidados de saúde é um dado que pode ser considerado como adquirido na sociedade actual. É suficiente folhear qualquer relatório de qualquer agência internacional ou nacional para cruzar estatísticas de saúde-cuidados de saúde que remetam para associações com uma ou com os outros, ou com o conjunto das macro-variáveis acima indicadas. No entanto, parece estar igualmente demonstrado o facto de que é mesmo a omnipresença dos indicadores de saúde-cuidados de saúde que evidencia a substancial ambivalência. As estatísticas que resumem-quantificam o estado de [não]-saúde e de [imprópria] qualidade sanitária dos países parecem ser mais descritivas de algo que acontece e que se constata do que informações que indicam caminhos a tomar ou programas a desenvolver. É claro que o que, na experiência e no imaginário, evoca e implica o direito à vida é considerado um ponto de vista externo, factual e não de projecto. Deve ter acontecido algo profundo na (própria) substância do indicador e, por isso, inevitavelmente, no equilíbrio e no cruzamento das variáveis de referência, ou seja, na sociedade e no seu funcionamento com a finalidade de ser garante e promotora do projecto de vida dos indivíduos e populações que a compõem.

 

Um olhar às raízes

A história da relação entre saúde-cuidados de saúde e vida das populações é tão antiga como a história dos seres humanos. De facto, a história que mais interessa a nossa civilização depara-se com eventos de saúde-cuidados de saúde e relata-os com a mesma importância e o mesmo estilo com que se documentam os acontecimentos históricos. Será suficiente recordar os leitmotiv da «peste» – desde a de Tucídides até a da Idade Média, as das guerras europeias dos séculos XVI-XVII – da cólera, da fome, da «conquista» da América, também através da exportação das doenças. Ainda os quadros de Bruegel, com as suas populações de mendigos, estropiados, mutilados, os «asilos» para leprosos, loucos, a [não] sobrevivência das populações da revolução industrial da Inglaterra do século XIX…

Uma presença formal e específica da saúde-cuidados de saúde, como indicador da sociedade, pode datar-se, sobretudo, desde a segunda metade do século XIX, a partir da formação de:

• por um lado, da medicina como ciência-disciplina capaz (além das muitas descobertas de «campo«, dos séculos anteriores) de questionar-se de um modo sistemático e de encontrar respostas cada vez mais específicas sobre as «causas» das doenças e sobre a possibilidade de influenciar a sua evolução «natural»;

• por outro, do Estado como sujeito interessado, de modo a ser produtivo e competitivo, em assumir a saúde-cuidados de saúde como um dos seus deveres específicos e prioritários. O papel central de Bismarck na afirmação de uma medicina social (num Estado como o prussiano, de longe, exemplo de democracia) é paradigmático.

Não é certamente oportuno neste artigo uma história pormenorizada desta evolução, que consta, na primeira parte do século XX, de progressos absolutamente importantes, seja na documentação concreta e mais consciente do «peso» social de algumas epidemias (como a «espanhola»), seja do impacto das políticas e das intervenções que erradicam doenças desde sempre endémicas também na Europa (desde a malária, através do saneamento básico, mais do que de medicamentos, até à pelagra, com a garantia às populações rurais pobres de, pelo menos, uma alimentação minimamente variada).

O ponto de vista que mais interessa às questões formuladas na introdução leva-nos directamente à situação que se forma e se desenvolve na segunda metade do «século breve», logo depois da Segunda Guerra Mundial.

 

Os termos de referência fundamentais

Os dois actores principais que interessam a esta reflexão surgem há exactamente 60 anos.

Data de 1948 a Declaração Universal dos Direitos Humanos das Nações Unidas, que não só evoca de forma explícita a saúde-cuidados de saúde entre os indicadores da sua utilização específica em termos de garantia de vida e de protecção das doenças, mas que confere, através da fundação da primeira agência das Nações Unidas – a Organização Mundial da Saúde (OMS) – uma visibilidade absolutamente única à importância desta componente dos direitos fundamentais. É mesmo a OMS que identifica e resume o próprio mandato com uma definição de saúde que se tornaria o quadro de referência (claramente não normativo, mas fortemente projectual) para todo o desenvolvimento, mesmo que controverso, do sector sanitário. O impacto desta coincidência de saúde-direito reflecte-se de imediato a nível de direito constitucional em dois estados Europeus: na Constituição da República Italiana (art. 3.º; art. 32.º) e na criação do National Health Service inglês. A forte continuidade entre «direito saúde» e a sua necessária tradução operativa num serviço sanitário que garanta essa continuidade não podiam ser mais precisas e explícitas. É mesmo no contexto institucional e cultural inglês que se pode identificar o nascimento do outro actor ou componente que, nas décadas sucessivas, se tornaria a dialéctica entre os direitos afirmados e os direitos fruíveis: a «tecnologia» médica. É de 1948 a publicação dos resultados do primeiro estudo clínico controlado da época moderna. Para uma doença como a tuberculose (historicamente indicador de pobreza, de marginalização social, de curabilidade só através da subtracção/protecção das causas da sua gravidade para muitas camadas da população social e economicamente desfavorecidas) demonstra-se que um fármaco, a estreptomicina, pode reduzir em meses, e já não em anos, o peso da doença e da mortalidade. É interessante destacar que – mesmo na ausência de uma indústria farmacêutica propriamente dita – a disponibilidade do fármaco era já difícil devido a problemas de produção e de custos (embora estes fossem, naquela altura, extremamente contidos). Ainda assim surge in nuce a pergunta que, hoje em dia, é absolutamente fulcral na dialéctica entre direito à saúde e a sua utilização numa determinada sociedade. Enquanto instrumento que garante o direito à vida, um bem que pertence ao sector da produção (e por isso do mercado) é um bem comum? Faz parte dos bens garantidos num Estado de direito ou é uma variável que depende das condições-disponibilidades económicas?

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Os vinte anos que se sucederam ao cenário sobre o qual nos detemos, devido ao seu significado simbólico, são caracterizados por uma separação crescente no desenvolvimento dos dois actores. Aos tempos, inevitavelmente lentos, da transferência, ainda parcial, dos direitos humanos nas realidades sócio-económicas dos Estados, corresponde um desenvolvimento rapidíssimo, pouco ou nunca controlado, da tecnologia sanitária. Este processo abrange áreas muito diversificadas do «mercado»: dos hospitais à farmacêutica, às metodologias de diagnóstico e de intervenção instrumental.

A tendência de fazer coincidir a «saúde» com uma interpretação tecnológica dos «cuidados de saúde» é tão forte e complementada com uma apropriação crescente, por parte dos sectores industriais privados, da produção dos bens sanitários, que os anos 70 coincidem com a publicação, cada vez mais intensiva, na literatura médico-científica e nos ensaios de sociologia e política, de relatórios que põem em evidência a possível (e já real) contraposição entre desenvolvimento sanitário e promoção-garantia de «saúde». Na investigação-prática médica e no planeamento-avaliação epidemiológico dos «serviços», os autores-chave são os ingleses Archie Cochrane e Thomas McKeown. Documentam a substituição progressiva da lógica e da organização sanitária, centradas nas necessidades das maiorias, pelas técnicas-tecnologias (cada vez mais onerosas e «propriedade» de uma indústria na qual surgiram as multinacionais). A estas contribuições muito técnicas corresponde o ensaio fundamental de Ivan Illich sobre Medical Nemesis . Esta publicação é paralela (na segunda metade dos anos 70) à decisão da OMS (dirigida por H. Mahler, último dos seus directores, que defende o carácter «público» da saúde-cuidados de saúde como indicador único e indissociável segundo os critérios acima indicados) de intervir directamente em dois dos sectores que, de forma mais explícita, punham em risco a unitariedade do binómio saúde-cuidados de saúde. O relatório sobre os medicamentos essenciais (elaborado em 1975 e publicado em 1977 como Technical Report n.º 715) reforçava o facto de que a tecnologia modelo dos fármacos não podia ser uma variável de mercado e um bem de consumo, devendo antes ser considerada (pelo menos para os produtos que têm um impacto directo na saúde, entendida como uma extenção e/ou autonomia da vida das pessoas/populações) um bem que pode ser utilizado pelos portadores de necessidades especiais. A Declaração de Alma-Ata (de 1978), verdadeira Magna Carta para uma saúde pública que tem como objectivo e está estritamente dependente da saúde-direito, delineava sistemas sanitários que fossem indicadores (expressão + promoção) de sociedades atentas e responsáveis dos direitos mais gerais de democracia substancial das suas populações.

 

O tempo que vivemos

A continuação da história mostra, com uma coerência que confirma de modo quase paradigmático o quadro de referência proposto no início, mostra o papel exemplar do indicador do binómio saúde-cuidados de saúde, no respeito à evolução (respeito versus limitação versus negação) dos direitos das pessoas e das populações na sociedade.

Os anos 80, dominados por políticas de ajustamento estrutural no que diz respeito sobretudo aos países não centrais, testemunham uma progressiva (e violenta) marginalização, que leva até à exclusão do binómio saúde-cuidados de saúde do quadro dos direitos fundamentais e da categoria dos bens públicos. Nas receitas (termo propositadamente irónico ou de desprezo?) do FMI e do BM, os serviços sanitários são reduzidos a variável rigorosamente dependente da economia, em paralelo com o indicador educação-alfabetização, ele próprio elemento-chave para determinar a fruição da saúde-cuidados de saúde. As populações e os indivíduos já não são considerados sujeitos de facto destes direitos humanos.

Um texto (criado por economistas e epidemiólogos em 1985 e tornado um paradigma metodológico largamente estudado também nas Agências Internacionais) resume bem, já no seu título, a essência e gravidade do problema: «Adjustment with a human face». Através de uma análise concreta dos países do hemisfério sul documenta-se o impacto dramático da transformação do direito à saúde em variável dependente da economia sobre os indicadores de vida (morbimortalidade materna e infantil, diminuição da esperança média de vida). A constatação é ainda mais forte porque, entre os países, Cuba emerge como excepção absoluta, com a descida dos indicadores económicos e com a estabilidade dos indicadores sanitários. Contudo, esta constatação não requer um plano diferente mas antes dar um rosto a esta realidade em degradação, ou seja, um aspecto humano: não direitos mas solidariedade, alguns suplementos alimentares, leite para as crianças.

Na literatura científico-profissional multiplicam-se os estudos que põem no centro da atenção e documentam, de forma sistemática, o impacto que políticas, cada vez mais levadas a considerar a categoria da «desigualdade» como componente normal [também] da democracia, têm sobre a saúde-cuidados de saúde. Nos cuidados de saúde experimenta-se como «solução» (especificamente na America Latina!) fórmulas de intervenção seguradora-privada, sublinhando assim a necessidade crescente (que propõem como legitimidade) de considerar os cuidados de saúde-saúde (a inversão do binómio é já uma obrigação) não como indicador independente dos direitos humanos mas como um dos sectores nos quais experimentar/promover a parceria público-privado, com o lado público claramente numa posição de progressiva marginalidade, com um papel «essencial», termo que passa a significar níveis mínimos de assistência e não o sublinhar (reafirmado só dez anos antes) do que é imprescindível para as maiorias.

A história mais recente explicita e torna oficiais, enquanto verdadeiro quadro de referência de planeamento, a nível nacional e global, as «tendências» e as «experiências» dos anos 80. O Banco Mundial apropria-se dos cuidados de saúde-saúde e substitui de facto a OMS no delinear das regras do jogo e da prioridade das políticas, através de três relatórios publicados com um intervalo de 3 anos uns dos outros (1990, 1993, 1996) sobre as «pobrezas»; sobre cuidados de saúde como área privilegiada para o investimento do mercado; sobre as doenças tanto como sobre a saúde, enquanto permitem definir, de forma mais directa e quantificável, a extensão e as prioridades das necessidades sanitárias e, por isso, dos «bens» e das tecnologias produzidas cada vez mais para as indústrias transnacionais, a custos ditados por um mercado que tem como «nova» e mais explícita agência de referência a OMC e as suas políticas.

 

Conclusão

A articulação e o impacto das evoluções acima relembradas estão documentadas em modo mais preciso, com cenários concretos e com dados quantitativamente mais claros em outros textos. O objectivo principal desta história-reflexão era, e é, o de sublinhar que a tranformação mais profunda e com mais consequências é relativa à progressiva manipulação e corrupção de uma linguagem. Um indicador de direito à vida pode manter-se tal se remete para actores independentes, a «medidas» que correspondem aos sujeitos da vida. Se a este indicador se tirar a categoria de referência e de projecto – a imprescindibilidade dos seres humanos como sujeito de direito – o seu papel pode ser apenas o de documentar/quantificar a posteriori , como uma constatação-sem-projecto, o que já aconteceu. Neste sentido, a saúde-cuidados de saúde continua, paradoxalmente, a ser «indicador», um dos tantos, que «comprova» que, 60 anos depois da Declaração Universal, o que está em causa são os critérios globais da sua «obrigatoriedade».

Tradução de Benedetta Maxia.

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* Gianni Tognoni

Médico, com especiais interesses nos domínios da farmacologia, experimentação clínica, epidemologia e saúde pública. Actualmente dirige um Instituto de investigação de fins não lucrativos, o Consorzio Mario Negri Sud. Há mais de trinta anos desenvolve actividade no campo dos direitos humanos e é Secretário Geral do Tribunal Permanente do Povos.

 

** Gianni Baccile

Economista. Investigador júnior(assistente) no Laboratório de Epidemologia de Cidadania no Consorzio Mario Negri Sud.

 

*** Marta Valerio

Economista com competência específica no âmbito dos cuidados de saúde e dos serviços. Investigadora sénior no Laboratório de Epidemologia de Cidadania no Consorzio Mario Negri Sud.

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