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ESTE ARTIGO CONTÉM DADOS ADICIONAIS
O primeiro leva-nos à Alemanha do final do século XIX. Este país adoptou, em 1883, uma lei inovadora em todo o mundo que obrigou os empregadores a contribuir para um esquema de seguro-doença em favor dos trabalhadores mais pobres, alargada num segundo momento a trabalhadores com rendimentos mais elevados. Tratou-se, portanto, do primeiro exemplo de um modelo de segurança social imposto pelo Estado, que conduziu, num momento posterior, à criação de um sistema de seguros obrigatórios. O segundo modelo leva-nos às circunstâncias próprias do ambiente na Grã-Bretanha, durante a II Guerra Mundial, que criou um sentimento de solidariedade entre o povo britânico, que defendeu políticas igualitárias e promoveu a intervenção determinante do Estado. O serviço nacional de saúde inglês desenvolve-se a partir de 1948 e estabelece um modelo para sistemas de saúde com base na responsabilidade do Estado pela prestação de serviços gerais de saúde e na afirmação do princípio do acesso igual para todos os cidadãos.
Os actuais sistemas de saúde Os actuais sistemas de saúde europeus desenvolveram-se à sombra destes dois grandes modelos, associados, um a Bismarck, na Alemanha, nos finais do século XIX, e outro a Beveridge, no Reino Unido, logo após a II Guerra Mundial. Ambos assentam no princípio de que o acesso a cuidados de saúde não pode depender da capacidade de pagar, pelo que a contribuição depende do rendimento, mas a utilização depende apenas da necessidade. O modelo de seguro social, existente hoje, nomeadamente na Alemanha, na Áustria, na Bélgica, na França e na Holanda, apesar de diferenças significativas, tem alguns aspectos em comum: • os seguros sociais são de adesão obrigatória para quem cumpre os requisitos de cobertura; • estes sistemas são financiados por contribuições de empregadores e empregados, baseadas no salário e independentes do nível de risco de doença individual; • o Estado assegura as contribuições dos desempregados e de alguns grupos particularmente vulneráveis; • o Estado especifica um pacote básico de benefícios, deixando a recolha das contribuições e a gestão e aquisição de cuidados de saúde a cargo de um número variável de fundos de doença. Os fundos de doença podem cobrir populações com base na área geográfica ou na profissão, ou pode haver concorrência entre eles, cabendo ao indivíduo escolher livremente. Por outro lado, os sistemas assentes num serviço nacional de saúde, tal como os existentes no Reino Unido, Irlanda, Suécia, Dinamarca, Itália, Espanha e Portugal, baseiam-se no princípio da cobertura universal, com financiamento obrigatório por via dos impostos. A gestão institucional de um serviço nacional de saúde é pública, podendo a prestação ser pública ou, cada vez mais, contratualizada. Geralmente, os cuidados de saúde são gratuitos ou quase gratuitos no momento de acesso. A propriedade das unidades prestadoras é normalmente pública e o financiamento é assegurado por um organismo público que recebe do Orçamento do Estado as verbas de que necessita. Nos vários países europeus, tenham eles um seguro social ou um serviço nacional de saúde, os seguros privados tendem a ser complementares face ao seguro público. O financiamento da saúde por seguro privado assenta no nível de risco, individual ou de grupo, sendo os prémios fixados em conformidade. Finalmente, muito embora o seguro público (seja ele um seguro social ou um serviço nacional de saúde) constitua a fonte de financiamento dominante nos vários países, os pagamentos directos das famílias têm, ainda assim, um peso significativo nas despesas com saúde. Assim, como base nestes dois modelos, podem identificar-se, nos países da OCDE, três tipos de sistemas de financiamento, ou de pagamento, dos cuidados de saúde: 1) O sistema de seguro privado, que cobre indivíduos ou grupos, sendo os prémios fixados em função das características do risco. Somente em dois países – EUA e Suíça – os seguros privados cobrem os mais importantes riscos de saúde para a maioria da população, embora na Suíça as seguradoras estejam sujeitas a um apertado controlo para que a avaliação do risco seja colectiva e não individual. Na maior parte dos outros países da OCDE, os dispositivos privados completam as respostas públicas: a população pode subscrever um seguro privado complementar para cobrir o co-pagamento exigido pelo sistema público, para beneficiar de melhores condições de hospitalização, para poder beneficiar de tratamento privado ou para encontrar resposta para riscos não cobertos pelo seguro público. 2) O sistema de seguro social, que funciona no âmbito de caixas de seguro-doença, em regra geridas por entidades sociais mas submetidas à supervisão de organismos públicos. Estas seguradoras sociais realizam uma «mutualização» dos riscos e os prémios são normalmente fixados em função dos rendimentos. A disparidade de cobertura de riscos é por vezes compensada com a intervenção dos governos. A inscrição é obrigatória em certos casos (baixos rendimentos, em regra) e o sistema, em muitos países, cobre praticamente toda a população. Em regra, estas caixas ou mútuas organizam-se em volta de uma profissão, de um sector de actividade, de uma confissão religiosa ou numa base geográfica. 3) Finalmente, o financiamento por imposto, que se pode organizar de dois modos. Num primeiro modelo, o financiamento e a prestação são assegurados por um só organismo público que recebe do orçamento do Estado as verbas de que necessita; no outro modelo, a prestação de cuidados é realizada por serviços estatais ou por entidades privadas contratadas pelos fundos públicos autónomos. As reformas nos sistemas de saúde Com início nos anos de 1980, desenvolveram-se, em muitos países da Europa, processos de reforma dos sistemas de saúde, tendo em consideração diversos problemas que se foram agudizando ao longo dos últimos anos. Em primeiro lugar, o envelhecimento da população europeia influencia a capacidade da resposta tecnológica do sistema de saúde e o seu próprio modelo e constitui uma preocupação no que respeita ao crescimento dos gastos com a saúde. Em segundo lugar, as expectativas crescentes dos cidadãos, como consumidores de cuidados de saúde, influenciam o desenho das políticas e desenvolvem, eles próprios, estruturas de defesa dos direitos dos doentes. Em terceiro lugar, a alteração dos padrões de doença na Europa provocou uma reconfiguração dos serviços de saúde, quer ao nível do desenho global, quer ao nível do funcionamento institucional. Em quarto lugar, as desigualdades no acesso e na qualidade dos cuidados de saúde exigem respostas estruturais para populações cada vez mais informadas e exigentes. Os problemas da equidade e do acesso aos cuidados, com uma tradução sensível nas listas de espera, estiveram no primeiro plano do debate das reformas nos países da OCDE. Em quinto lugar, o crescimento dos gastos globais e a eficiência micro-económica constituem algumas das principais preocupações dos financiadores do sistema de saúde e dos decisores políticos. De uma forma geral, os vários sistemas têm sido confrontados com uma constante insuficiência de fundos, pelo que têm sido criadas novas formas, complementares, de financiamento, mas sem colocar em causa, nos seus princípios gerais, o modelo e racionalizando a utilização dos recursos disponíveis.
A incorporação ideológica nas políticas de saúde A matriz ideológica não deixa, naturalmente, de estar presente nas reformas: no modelo Bismarck é patente uma aproximação mais efectiva aos valores do mercado, com a utilização de mecanismos de tipo-mercado e de um diversificado leque de actores privados; no modelo Beveridge, o Estado mantém-se como entidade central do sistema, mas introduzindo diferentes graus de modernização da administração pública da saúde, ora apelando, também, a mecanismos de tipo-mercado, ora estabelecendo parcerias com o sector privado. Hoje, a linha que divide os sistemas de saúde de tipo Beveridge e Bismarck é menos nítida em relação às funções do Estado. Nos países de modelo Beveridge, com sistemas integrados de financiamento e de prestação de cuidados, os poderes públicos ainda estavam directamente envolvidos no planeamento e na gestão dos serviços. Mas, a separação entre o financiamento e a prestação de cuidados provocou a diminuição do envolvimento directo do Estado. Nos países de modelo Bismarck, as funções do Estado na saúde sempre foram mais ténues e realizam-se na afirmação dos princípios gerais do funcionamento dos seguros de saúde e do sistema de prestação de cuidados, na aprovação de medidas de contenção de custos, na acreditação e no controlo de qualidade, na responsabilidade pela gestão dos hospitais públicos e no financiamento de cuidados para os excluídos do sistema de seguros. Em diversos países, a estratégia seguida foi no sentido da combinação de elementos dos dois modelos. Procurou-se uma utilização plural de incentivos típicos do mercado, com a manutenção da propriedade pelo sector público. Esta solução híbrida teve diversas designações: mercado interno, competição pública, competição gerida, mercado de prestadores e quasi-mercado. O desenho e a aplicação deste tipo de mercado planeado teve um importante papel na reforma dos sistemas de saúde da Finlândia, Itália, Espanha, Suécia, Reino Unido e Portugal.
O papel do Estado Em paralelo com estas estratégias, surge progressivamente o tema do Estado regulador. Ao desenvolver-se a intervenção do Estado para além do tradicional modelo de comando e controlo, incorporando mecanismos de tipo mercado, exige-se uma diferente forma de regulação que se traduz no desenvolvimento de novas competências para supervisionar actividades que são dirigidas ou que têm o concurso de entidades privadas. De alguma forma, este processo é também a tradução nas políticas sociais, e em concreto na saúde, da chamada «terceira via», ao procurar-se uma solução intermédia entre os sistemas públicos convencionais de comando e controlo e a gestão mais empresarial do sistema. Podem sintetizar-se as medidas organizativas que se colocam na agenda dos sistemas de saúde de países cultural e economicamente próximos do nosso, da forma seguinte: • Medidas que delegam responsabilidade de execução para níveis mais próximos do utilizador, como a regionalização ou a municipalização de serviços e a afectação da gestão ou da prestação a entidades privadas ou a grupos de prestadores. • Medidas que responsabilizam os prestadores pelos resultados, negociadas por via contratual, com progressiva separação das funções de regulador, financiador e prestador do sistema. • Medidas de flexibilização da gestão dentro do sector público, como a empresarialização dos hospitais, a remuneração dos profissionais de acordo com o desempenho, a adopção de regras privadas na gestão de recursos humanos e na aquisição de bens e serviços. • Medidas de competição gerida dentro do sector público e deste com o sector privado. Finalmente, nos processos de reforma, podem identificar-se algumas das seguintes situações: a transferência de políticas, ou seja, a adopção pelos governos de ideias alheias, provenientes de outros países, na formulação de novas políticas; a aprendizagem social, ou seja, o ajustamento, pelos decisores políticos, dos objectivos ou dos instrumentos de reforma à experiência passada ou a novos conhecimentos e informações; e a dependência do percurso, que teoriza sobre a impossibilidade de a política se libertar de padrões pré-estabelecidos. Neste último caso, estará a chave para a compreensão do facto de a generalidade dos países manter um modelo de sistema de saúde, ao longo de décadas ou de séculos, num processo de continuidade ideológica, aparentemente conservador, mas que confere, nesta tão sensível área, segurança e previsibilidade aos cidadãos.
Informação Complementar Objectivos centrais nas políticas de saúde (OCDE) Num espaço económico e social relativamente homogéneo, como é o caso da OCDE, identificam-se três objectivos centrais nas políticas de saúde. Em primeiro lugar, a equidade: os cidadãos devem ter acesso a um conjunto mínimo de cuidados de saúde e a qualidade do tratamento não deve ser prestado em função do rendimento mas, em especial, das necessidades efectivas de cuidados. Por outras palavras, é necessário que exista protecção contra as consequências financeiras da doença e o pagamento desta protecção não deve estar baseado no risco individual. Em segundo lugar, a eficiência técnica: trata-se de maximizar o resultado dos cuidados e a satisfação dos consumidores ao custo mínimo, através da combinação de formas de organização que promovam a melhoria da produtividade dos meios disponíveis. Em terceiro lugar, a eficiência económica ou distributiva: os sistemas de saúde só deverão consumir uma parte adequada ou necessária do PIB, pelo que deverão ser utilizados mecanismos apropriados para limitar a despesa, quer a decorrente de políticas públicas, quer a que é fruto de uma oferta excessiva do mercado privado ou da procura de cuidados de saúde.
* Jorge Simões Doutorado em Ciências da Saúde pela Universidade de Aveiro, onde é professor. Docente de disciplinas de políticas e sistemas de saúde em cursos de pós-graduação na Universidade Católica de Lisboa, na Faculdade de Medicina de Coimbra e no INA. Em 2006/2007 presidiu à Comissão para a Sustentabilidade do Financiamento do Serviço Nacional de Saúde. Foi Consultor do Presidente da República de 1996 a 2006.
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