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ESTE ARTIGO CONTÉM DADOS ADICIONAIS
Mas, no início deste século, o sector da saúde português transformou-se num enorme palco de reforma, que visou, em especial, travar o crescimento da despesa em saúde, em particular a despesa pública, que alcançou um peso muito elevado no PIB, superior à média da UE15 e dos países da OCDE. O crescimento dos gastos em saúde manter-se-á, provavelmente, no futuro, fruto do envelhecimento da população, da rápida inovação tecnológica, do facto de os cuidados em saúde serem intensivos em trabalho qualificado, do crescimento dos rendimentos dos cidadãos e da melhoria da qualidade de vida.
As transformações demográficas Profundas transformações demográficas registaram-se em Portugal nas últimas décadas e tendem a influenciar o desenho do modelo de sistema de saúde. O número de nascimentos tem vindo a diminuir desde 1970; em 1990, a taxa, em Portugal, fixou-se, pela primeira vez, abaixo da média dos Estados-membros da UE15. Desde então, este valor tem vindo a baixar, tendo, em 2005, atingido o nível de 10,4 nascimentos por 1000 habitantes. A idade média da população tem aumentado: a população mais jovem tem diminuído progressivamente e, a partir de 2000, a percentagem de habitantes até aos 14 anos, em Portugal, tem-se mantido abaixo da média da UE15; a população com mais de 65 anos quase que duplicou, entre 1970 e 2005, e, desde 2000, é superior à média da UE15. O aumento na proporção de pessoas com mais de 65 anos de idade e o decréscimo da população com menos de 14 anos de idade resultará num efeito de “envelhecimento duplo”. Um cenário plausível parece confirmar que um decréscimo da população portuguesa é quase inevitável, mesmo considerando aumentos importantes da população imigrante.
Os ganhos em saúde A esperança média de vida dos portugueses à nascença praticamente duplicou durante o século XX, tanto para as mulheres (40 anos, em 1920 e 79,7 anos, em 2000) como para os homens (35,8 anos, em 1920 e 75,6 anos, em 2000). Esta tendência tem continuado a evoluir favoravelmente nos últimos anos, fazendo a esperança de vida aproximar-se da média da UE15: em 2005, a média da esperança de vida à nascença, em Portugal, era de 78,2 anos, enquanto que a média nos Estados-membros da UE15 era de 79,4 anos. De acordo com dados de 2005, existe uma diferença significativa entre os valores de esperança de vida entre mulheres e homens, em Portugal, sendo de 81,4 anos para as primeiras e de 74,9 anos para os últimos (OCDE, 2007). Os indicadores de saúde infantil, ainda que tendo melhorado desde o início dos anos sessenta, sofreram reduções excepcionais desde 1974 e actualmente estão perto do nível médio europeu. A taxa de mortalidade infantil baixou para um quinto, entre 1970 e 1990, e para menos de metade, entre 1991 (10,8 por 1000) e 2005 (3,5 por 1000), situando-se abaixo do valor médio verificado na UE15 (3,9 por 1000 nados vivos, em 2005) (OCDE 2007). Os componentes da taxa de mortalidade infantil também mostram evoluções favoráveis. Por exemplo, a taxa de mortalidade perinatal caiu de 12,1 por 1000, em 1991, para 5,6 por 1000, em 2000, e para 4,4 por 1000, em 2004. Entre 1990 e 2004, a taxa de mortalidade neonatal baixou de 6,9 para 2,6 por 1000 (OCDE 2007). Apesar de ter havido uma evolução positiva nos indicadores de mortalidade infantil, existem, ainda, algumas assimetrias regionais preocupantes. A título de exemplo, nos Açores, a taxa de mortalidade infantil, em 2005, foi de 6,3 por 1000, duplicando a taxa de mortalidade verificada na região centro (2,8 por 1000 nados vivos) (INE, 2005). A evolução positiva da mortalidade infantil, até ao ponto de Portugal estar abaixo da média de UE deve-se, não só ao do crescimento económico e ao desenvolvimento social, mas também a mais de trinta anos de implementação de estratégias, programas e investimentos selectivos bem definidos nos cuidados perinatais, maternos e infantis, apesar das mudanças e das descontinuidades políticas. Durante os últimos vinte anos, as principais causas de morte foram as patologias do sistema circulatório, doenças vasculares cerebrais e neoplasias malignas. Estas, provavelmente, manter-se-ão como as principais causas de morte na população portuguesa, nas próximas décadas, de acordo com um estudo recente da Direcção-Geral da Saúde. Os níveis de esperança média de vida ajustados à incapacidade (DALE – Disability Adjusted Life Expectancy ) são mais baixos do que a média dos membros da UE15, tanto para homens como para mulheres (Tabela 5). A tendência durante o período de 1999–2002 tem sido semelhante à observada em Espanha e no Reino Unido. Os homens têm claramente valores de DALE inferiores aos das mulheres, morrendo significativamente mais devido a causas de morte evitáveis, essencialmente doenças vasculares cerebrais e acidentes rodoviários. A rede nacional de cuidados continuados integrados A evolução da saúde em Portugal é globalmente positiva, mas conduz a um aumento significativo de pessoas idosas, não tendo o sistema de saúde preparado, progressivamente, respostas para uma procura com necessidades diferentes da que tradicionalmente acedia aos cuidados de saúde. O Estado Português não tinha uma tradição forte de prestação de serviços de apoio comunitário, centros de dia e serviços sociais para doentes crónicos, idosos e outros grupos com necessidades especiais. Existia antes uma tradicional confiança na família como primeira linha de cuidados em Portugal, particularmente nas áreas rurais. No entanto, as alterações demográficas, tais como o aumento da empregabilidade feminina, as alterações no agregado familiar e a migração para os centros urbanos, levaram a que muitas pessoas deixassem de poder depender desses cuidados informais. Tal como em muitos outros países europeus, Portugal enfrenta o crescimento de uma população envelhecida e a pressão para a prestação de cuidados sociais e clínicos está a aumentar. A Rede Nacional de Cuidados Continuados, criada pelo Decreto-lei n.º 101/2006, no âmbito do Ministério da Saúde (MS) e do Ministério do Trabalho e Solidariedade Social (MTSS), constitui um dos mais importantes processos de adaptação do sistema de saúde às necessidades de uma população mais envelhecida e carenciada em respostas a doenças crónicas incapacitantes. Esta rede combina equipas de cuidados continuados, apoio social e cuidados paliativos com origem em serviços comunitários, cobrindo os hospitais, os centros de saúde, os serviços de segurança social locais e distritais, a rede de solidariedade e os municípios. A rede é constituída por: • Unidade de convalescença – é uma unidade de internamento, independente, integrada num hospital de agudos, ou noutra instituição, se articulada com um hospital de agudos, para prestar tratamento e supervisão clínica, continuada e intensiva e para cuidados clínicos de reabilitação, na sequência de internamento hospitalar originado por situação clínica aguda, ou por recorrência ou descompensação de processo crónico. A sua principal função é a estabilização clínica e funcional, a avaliação e a reabilitação integral do doente com um perda transitória de autonomia potencialmente recuperável e que não necessita de cuidados hospitalares de agudos. Esta unidade destina-se a internamentos até trinta dias consecutivos por cada admissão. • Unidade de média duração e reabilitação – é uma unidade de internamento com espaço físico próprio, articulada com um hospital de agudos para prestação de cuidados clínicos, de reabilitação e de apoio psicossocial devido a uma situação clínica resultante da recuperação de um processo agudo ou da descompensação de um processo patológico crónico a pessoas com uma perda temporária de autonomia, potencialmente recuperável. Tem como objectivo a estabilização clínica, a avaliação e a reabilitação integral do doente. A duração estimada da estadia é entre trinta e noventa dias, por cada admissão. • Unidade de longa duração e manutenção – é uma unidade de internamento temporário ou permanente com um espaço físico próprio, para prestar apoio social e cuidados de saúde de manutenção a pessoas com doenças ou processos crónicos, com diferentes níveis de dependência, que não reúnam condições para serem cuidadas no domicílio. Tem como objectivo prestar cuidados que previnam e retardem o agravamento da situação de dependência, favorecendo o conforto e a qualidade de vida durante um período superior a noventa dias consecutivos. • Unidade de dia e de promoção da autonomia – é uma unidade que proporciona cuidados de apoio integrados para promover a autonomia e o apoio social em regime ambulatório a pessoas com diferentes níveis de dependência que não reúnam condições para serem tratadas no domicílio. Os custos da prestação de cuidados de saúde, nestas unidades, devem ser suportados pelo MS, mas o doente tem responsabilidade nos co-pagamentos, pelos cuidados sociais que receber. Nos episódios de internamento hospitalar, as unidades de convalescença e de cuidados paliativos são financiadas pelo SNS. As unidades de média duração e de reabilitação são co-financiadas pelo MS (70%) e pelo MTSS (30%), enquanto que os cuidados de longa duração e de manutenção são co-financiados pelo MS (20%), sendo o restante pago pelo MTSS. A situação actual dos cuidados de longa duração baseia-se essencialmente em cuidados informais e de financiamento privado. O desenvolvimento da rede pública de cuidados continuados a um custo mais baixo pode levar a uma deslocação dos cuidados informais para os cuidados públicos e transferir custos, directos e indirectos, das famílias para o SNS. A Rede Nacional de Cuidados Continuados, estabelecida em 2006, é responsável, ainda, por assegurar a prestação de serviços de cuidados paliativos. As unidades de cuidados paliativos são unidades de internamento com um espaço físico próprio, preferencialmente localizadas num estabelecimento hospitalar para acompanhamento, tratamento e supervisão clínica a doentes em situação clínica complexa e de sofrimento, decorrente de doença grave e/ou avançada, incurável e progressiva, de acordo com os padrões do Programa Nacional de Cuidados Paliativos. Asseguram cuidados médicos diários, cuidados de enfermagem permanentes, exames complementares de diagnóstico, prescrição e administração de fármacos, cuidados de fisioterapia, consulta, acompanhamento e avaliação da saúde de doentes, apoio psicossocial e espiritual, actividades de manutenção, higiene, conforto, alimentação, convívio e lazer. Estes serviços são financiados através do SNS. O envelhecimento da população é apenas um – e provavelmente o mais complexo – dos problemas transversais que se colocam à sociedade portuguesa e à governação, em particular. O ministro da Saúde, enquanto decisor solitário nesta matéria, tem uma eficácia limitada, pelo que se deverão multiplicar, no futuro, as estruturas intersectoriais, como é o caso da rede de cuidados continuados integrados.
Informação Complementar O plano nacional de saúde Pela primeira vez em Portugal, em 1998, foi definida uma estratégia nacional de saúde e políticas de saúde com objectivos e alvos quantificados, para o período de 1998-2002. Em 2002, o Alto Comissariado para a Saúde produziu um Relatório Nacional sobre Ganhos em Saúde revendo os objectivos atingidos da estratégia para o período de 1998-2002. Desde então, foi elaborado o “Plano Nacional de Saúde 2004-2010”, que está actualmente a ser implementado no País, e que compreende orientações e objectivos estratégicos relativamente a uma série de actividades do sistema de saúde a serem accionadas pelo Ministério da Saúde. O Plano estabelece três objectivos estratégicos principais: • melhoria do estado da saúde, em qualquer período do ciclo de vida, reduzindo a carga da doença; • tornar os cidadãos o centro da alteração a ser implementada, reorganizando o sistema de prestação de cuidados de saúde; • dotar o Plano de recursos humanos e físicos suficientes para ser implementado, assim como definir a avaliação adequada e os mecanismos de auditoria. O Plano Nacional de Saúde consiste num mapa das acções de saúde pública, geralmente sob a forma de programas especiais, para abordar os problemas da saúde da população em geral. Como principais áreas de atenção, o Plano escolheu as doenças cardiovasculares, a oncologia e o VIH/SIDA. Existe uma série de alvos específicos e a responsabilidade pela monitorização dos progressos relativos a estes alvos pertence ao Alto Comissariado para a Saúde.
* Jorge Simões Doutorado em Ciências da Saúde pela Universidade de Aveiro, onde é professor. Docente de disciplinas de políticas e sistemas de saúde em cursos de pós-graduação na Universidade Católica de Lisboa, na Faculdade de Medicina de Coimbra e no INA. Em 2006/2007 presidiu à Comissão para a Sustentabilidade do Financiamento do Serviço Nacional de Saúde. Foi Consultor do Presidente da República de 1996 a 2006.
** Sofia Nogueira da Silva Licenciada em Economia pela Faculdade de Economia da Universidade do Porto. Doutorada em Economia pela Universidade de York (Reino Unido). Professora Auxiliar na Universidade Católica Portuguesa (Porto). Integrou a Comissão para a Sustentabilidade do Financiamento do Serviço Nacional de Saúde.
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