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ESTE ARTIGO CONTÉM DADOS ADICIONAIS
O termo pandemia , como o próprio nome indica, refere-se a uma epidemia com expansão à escala pluricontinental. Se é verdade que todos aceitam esta definição, já o mesmo não sucede em relação a epidemia, uma vez que alguns autores preferem precisar a diferença entre surto e epidemia: o surto (outbreak) traduz a situação caracterizada pela identificação de dois ou mais casos de doença ligados no tempo e no espaço, enquanto que epidemia refere-se ao aumento inesperado de casos novos de determinada doença. As epidemias e, do mesmo modo, as pandemias, podem ser originadas quer por doenças transmissíveis quer por crónicas. No primeiro caso, as cadeias de transmissão entre seres humanos explicam, muitas vezes, a ocorrência de novos casos e, no segundo, há uma constelação de factores determinantes, onde, além do genoma, assumem relevo o ambiente, os comportamentos e estilos de vida. Se bem que sejam muitas as pandemias que representaram ou que ainda representam problemas para a humanidade, como a varíola (3), a peste ou a cólera, ou, mais recentemente, a SIDA, este trabalho aborda a gripe, como exemplo de doença transmissível, e, no grupo das doenças crónicas, a hipertensão arterial, o tabagismo e a obesidade.
Pandemias de gripe As primeiras descrições de pandemia de gripe remontam a 1580. Porém, só em 1933 foi estabelecida a sua origem infecciosa. O agente então isolado recebeu a designação de vírus influenza (provavelmente em homenagem à antiga crença, apesar de errada, que eram os astros a influenciar a ocorrência de epidemias). As pandemias de gripe são fenómenos de grandes proporções que afectam vários países e continentes simultaneamente. Surgem na sequência da emergência de um novo subtipo do vírus que, na ausência de anticorpos protectores (uma vez que o vírus não tinha circulado anteriormente), encontra condições facilitadoras para se propagar. Sabe-se que as pandemias ocorrem duas a três vezes por século, separadas por períodos de tempo intercalares que variam entre dez e cinquenta anos. Uma pandemia será, invariavelmente, seguida por outra. A última foi em 1968, uma próxima ocorrerá inevitavelmente. Mas não se sabe quando.
Os historiadores têm dificuldade em distinguir a natureza das grandes epidemias de «peste» ocorridas ao longo dos séculos. Algumas terão sido provocadas pela verdadeira peste, outras pela gripe, ou, ainda, por outras doenças transmissíveis. As pandemias de gripe estão, com mais rigor, documentadas desde o século XVI. As últimas verificaram-se em 1847, 1889, 1918, 1957, 1968.
Seis meses? Seis anos? Cada pandemia é seguida de epidemias anuais provocadas por estirpes descendentes do subtipo que emergiu e que iniciou uma «dinastia» até ao aparecimento de nova pandemia. São, assim, fenómenos cíclicos, mas a intervalos de tempo irregulares. A teoria cíclica fundamenta-se nas observações históricas e em evidência científica. Há dois mecanismos distintos que podem estar na origem de uma pandemia: mutação adaptativa (que aconteceu em 1918) ou recombinação genética que explicou as pandemias de 1957 e 1968. Não é possível antecipar qual será a natureza do mecanismo da próxima pandemia. O H5N1, crê-se, poderá ter um papel preponderante nesse processo. As alterações antigénica e genética do vírus podem assumir uma expressão menor, mais frequente (também chamada drift) ou mais profunda, mas mais ocasional, correspondente ao aparecimento de um subtipo novo de vírus (designada por shift). É o genoma segmentado de ARN que permite a troca de material genético de um vírus de origem aviária com outro de procedência humana, quando os dois co-infectam as mesmas células, dando origem a um vírus novo «híbrido» (recombinação genética). As aves aquáticas selvagens são reservatórios dos vírus. Não só permitem a sua sobrevivência, como a sua transmissão a hospedeiros susceptíveis. Quando Hipócrates descreveu a gripe há mais de 2400 anos (4), ignorava, obviamente, que as aves eram o reservatório dos vírus. Não conhecia os aspectos ecológicos referentes ao agente e à doença. Pode admitir-se, no entanto, que já nessa época as aves possibilitavam a persistência do vírus na Natureza. À semelhança da actual gripe das aves H5N1, pode dizer-se que epizootias (5) de «gripe das aves» antecederam aquelas pandemias. Todas as pandemias são, assim, em princípio, consequência, pelo menos parcialmente, de estirpes aviárias.
A «pneumónica» Antes da I Grande Guerra acabar, a pandemia de 1918, designada em Portugal por «pneumónica», esteve na origem do maior problema de saúde global jamais ocorrido. As estimativas sobre o número de óbitos devidos à gripe variam segundo os diferentes autores entre 10 a 40 milhões (a nível universal). Por outro lado, já ninguém põe em dúvida que foi muito vasta a disrupção que originou nos planos demográfico, social e económico. Ao contrário do que sucede habitualmente foram os adultos jovens os grupos etários mais afectados. A pandemia terá entrado em Portugal, por terra, nos fins de Maio de 1918. Atingiu rapidamente todo o país. Foram registadas duas ondas (com duração de dois meses cada), com acmes, respectivamente, em Junho e Outubro (a segunda entre Agosto e fim de Novembro foi a mais grave). Ao longo de seis meses provocou 60.474 óbitos no Continente. A participação na Guerra, um sistema de saúde sem infraestruturas hospitalares, sem condições, sem médicos, sem enfermeiros preparados, a inexistência de medicamentos para tratar as complicações, os poucos recursos financeiros de grande parte da população, a extrema pobreza, tornavam a situação de Portugal na época, particularmente vulnerável. Os meios disponíveis não permitiam organizar respostas. A ocorrência da pandemia é atribuída ao aparecimento de um novo subtipo H1N1 de origem aviário que, por mutação adaptativa, adquiriu capacidade de se transmitir pessoa a pessoa.
A gripe asiática Pela primeira vez, a disseminação do novo vírus H2N2 foi, por antecipação, calculada. Como previsto, a sua propagação iniciou-se no Hemisfério Sul em direcção ao Norte. Em Portugal, a primeira onda verificou-se em Agosto de 1957. Arnaldo Sampaio e Melo Caeiro atribuem a entrada da gripe em Portugal aos tripulantes e passageiros do vapor «Moçambique», oriundo de África, que atracou em Lisboa no dia 9 de Agosto de 1957. Os primeiros casos de gripe ocorreram em Agosto de 1957, aumentando em Setembro e atingindo o acmé na segunda semana de Outubro. No Outono assolou todo o país. A gripe afectou 20% da população e provocou 1050 óbitos (dos quais 288 em Lisboa), além de mais 11 milhões de dias de inactividade por doença. A pandemia de 1968 Tal como sucedeu em 1957, foi consequência de um processo de recombinação genética e seguiu-se ao aparecimento do subtipo H3N2. A gripe de Hong Kong, como é chamada, que teve uma expressão moderada, terá provocado um excesso de mortalidade, a nível mundial, estimado em cerca de um milhão de óbitos. Na compreensão deste fenómeno há que ter em conta, por um lado, que, 11 anos antes, a emergência do H2N2 (Asiática) conferiu alguma protecção contra N2 e que, por outro lado, a pandemia de 1889 foi originada pelo H3N8, pelo que os mais idosos poderiam estar parcialmente protegidos.
A gripe aviária Em Hong Kong, em 1997, confirmou-se pela primeira vez a identificação do vírus influenza A, subtipo H5N1 (gripe aviária), em seres humanos. Registaram-se nesse surto 18 casos humanos (seis óbitos). Hoje, reconhece-se que as medidas rapidamente adoptadas (especialmente o abate de 1,5 milhões de aves em poucos dias) evitaram a sua propagação e, provavelmente, uma pandemia. Desde então, o novo subtipo H5N1, como epizootia, tem aumentado a sua magnitude global. Provocou em seres humanos 387 casos confirmados, dos quais 245 óbitos, que, no entanto, não adquiriram a capacidade de transmitirem a infecção.
Pandemias de doenças crónicas do século XXI As doenças crónicas não transmissíveis – cardiovasculares, respiratórias, oncológicas e diabetes – constituem problemas com proporções pandémicas e com uma pesada expressão em termos de morbilidade e mortalidade. Se não forem desenvolvidas acções que controlem as suas causas, a mortalidade devida às doenças crónicas registará um aumento de 17% nos próximos dez anos. São as principais responsáveis por situações de incapacidade, muitas vezes permanente, e perda de qualidade de vida, com implicações muito significativas no aumento das despesas em saúde e na perda de produtividade económica O consumo de tabaco, a hipertensão, a obesidade, o consumo de álcool, o colesterol elevado e o baixo consumo de frutos e de produtos hortícolas, associados à inactividade física estão claramente identificados como importantes factores implicados na sua génese. Há que ter presente o aumento da prevalência daqueles factores de risco que está associado aos determinantes sociais, em particular ao processo de globalização, à urbanização, ao envelhecimento da população e à pobreza, factores que condicionam fortemente as opções de vida das populações e que contribuem para agravar o peso das doenças crónicas e das desigualdades em saúde. Intervir sobre os determinantes sociais da saúde impõe a adopção de medidas estratégicas e políticas que contribuam para a criação de condições de vida que garantam uma maior equidade no acesso à saúde e que facilitem a adopção de comportamentos saudáveis por parte de toda a população.
Hipertensão arterial A grande pandemia de hoje. Estima-se que morrem por ano, prematuramente, em todo o mundo, cerca de sete milhões de pessoas, devido à hipertensão. Na Europa, é a primeira causa de perda de anos de vida saudável. A hipertensão arterial provoca várias doenças, designadamente acidente vascular cerebral, cardiopatia isquémica, incluindo a angina de peito, o enfarte do miocárdio e a morte súbita; insuficiência cardíaca; aneurisma da aorta e insuficiência renal, estimando-se que 62% da doença cérebrovascular e 49% da doença isquémica cardíaca tenham na origem este factor de risco. Em Portugal, a hipertensão arterial tem uma prevalência alta, enquanto que as percentagens de tratamento dos próprios doentes são baixas. A prevalência de hipertensão arterial é cerca de 42%, mais elevada no sexo masculino (49,5%) do que no feminino (38,9%). (6) As prevalências aumentam com a idade, atingindo 84,1% nas pessoas com mais de 74 anos. Apenas 11,2% dos hipertensos controlam a sua hipertensão arterial. A alimentação – em especial o excesso de consumo de sal – a obesidade, a inactividade física e o excesso de consumo de álcool são os principais factores de agravamento da hipertensão.
Tabagismo Se bem que o consumo de tabaco seja muito anterior, só em 1881, com a criação da máquina de enrolar cigarros, o tabagismo regista uma grande expansão, em particular durante as duas Grandes Guerras. Mas, as consequências para a saúde passaram despercebidas até meados do século XX. O inexplicável aumento de casos de cancro do pulmão registado a partir dos anos 20 do século passado justificou a realização de vários estudos que culminaram com a publicação, na década de cinquenta, dos primeiros artigos científicos relacionando o consumo de tabaco com o aparecimento daquela doença. Ficaram célebres as investigações de Richard Doll e Bradford Hill, primeiro em doentes com cancro do pulmão e depois numa coorte de médicos ingleses, num estudo longitudinal ao longo de cinquenta anos, iniciado em 1951. Estes estudos foram decisivos para a compreensão dos efeitos na saúde do consumo de tabaco e dos benefícios que podem ser obtidos com a cessação tabágica. Apesar da vastíssima evidência científica que permite hoje afirmar que o consumo de tabaco é a primeira causa isolada de morte evitável a nível mundial, existe ainda algum grau de descrença social relativamente a esta evidência, em grande parte devido às estratégias de marketing da indústria. Em 1964, nos Estados Unidos, é publicado um extenso relatório oficial – Smoking and Health – que assume pela primeira vez a existência da relação causal entre consumo de tabaco e algumas formas de cancro (pulmão e laringe). No momento actual, as consequências do consumo de tabaco estão bem estabelecidas para um grande número de doenças, com destaque para o cancro, para as doenças do aparelho respiratório, cardiovasculares e para os efeitos negativos na saúde reprodutiva. Segundo estimativas da OMS, o consumo de tabaco é um factor de risco de seis das oito principais causas de morte no mundo – doença isquémica cardíaca, doença cerebrovascular, infecções do tracto respiratório inferior, doença pulmonar obstrutiva crónica, tuberculose, cancro da traqueia, brônquios e pulmão. O consumo de tabaco é a principal causa evitável de doença e de morte. Segundo a OMS, morrem em todo o mundo, por ano, cerca de 5,4 milhões de pessoas. Em 2030, se nada for feito, morrerão, anualmente, a nível mundial, cerca de 8 milhões de pessoas.
Obesidade O aumento da prevalência do excesso de peso e da obesidade é uma tendência das sociedades actuais como resultado do maior consumo de alimentos com elevado valor energético, a par da diminuição da actividade física. Na Europa, nos últimos 20 anos, a epidemia registou um aumento de três vezes. A obesidade constitui um factor de risco de múltiplas doenças crónicas – doenças cardiovasculares (hipertensão, doença isquémica coronária, acidente vascular cerebral), diabetes, cancro, problemas osteo-articulares, apneia do sono, entre outras. Trata-se de um grave problema de saúde pública com tendência crescente, que afecta crianças e adultos. Cerca de 60% das crianças que apresentam excesso de peso antes da puberdade virão a manter o excesso de peso ou a desenvolver obesidade na idade adulta. O excesso de peso ou a obesidade afectam entre 30% a 80% da população adulta europeia. Cerca de 20% das crianças e adolescentes têm excesso de peso e, destes, cerca de um terço são obesos. Em Portugal, registam-se prevalências bastante elevadas de obesidade quer nas crianças, quer nos adultos, estimando-se que uma em cada três crianças e um em cada dois adultos apresente excesso de peso ou obesidade. 1 - Do gr. epi , sobre & demos , povo. 2 - Do gr. pan , tudo. 3 - A varíola foi declarada erradicada em 1980. 4 - A primeira descrição da gripe é por muitos historiadores atribuída a Tucídides (460-395 a. C.). 5 - Epizootia: epidemia em animais. 6 - MACEDO M. E., LIMA M. J., SILVA A. O., ALCÂNTARA P. et al. «Prevalência, Conhecimento, Tratamento e Controlo da Hipertensão em Portugal». Estudo PAP [2]. Rev. Port. Cardiologia 2007; 26(1): 21-39. * Francisco George Médico pela Faculdade de Medicina de Lisboa. Interno de Medicina Interna no Hospital de Santa Marta. Especialista em Saúde Pública e Delegado de Saúde de Beja. Funcionário da Organização Mundial da Saúde, no Escritório Regional de África (1980-1991). É Director-Geral da Saúde. Professor Auxiliar Convidado da Escola Nacional de Saúde Pública. Condecorado com a Ordem do Infante D. Henrique, Grande Oficial, pelo Presidente da República (2006).
* Emília Nunes Licenciada em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da UNL. Mestre em Medicina Escolar pela Faculdade de Medicina de Lisboa. Especialista em Saúde Pública e Autoridade de Saúde do Concelho de Lisboa. É Directora de Serviços de Promoção e Protecção da Saúde. Assistente Convidada da Escola Nacional de Saúde Pública. Interlocutora da Organização Mundial da Saúde e da Comissão Europeia na área do Tabagismo. Condecorada com a Medalha de Prata de serviços distintos pela Ministra da Saúde (2008). Referências bibliográficas Portugal, Direcção-Geral da Saúde. Plano de Contingência Nacional para a Pandemia de Gripe – Sector da Saúde (Lisboa, 2008). World Health Organization (WHO). Avian Influenza: Assessing the Pandemic Threat. Geneva: WHO, 2005. World Health Organization (WHO). Preventing Chronic Diseases. A Vital Investment. Geneva: WHO, 2005.
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