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ESTE ARTIGO CONTÉM DADOS ADICIONAIS
Uma ilustração do que se afirma é dada pela ideia geralmente aceite de que o envelhecimento da população é o principal factor de crescimento da despesa total (pública e privada). De facto, a mais completa revisão da literatura até hoje publicada sobre os factores explicativos da evolução da despesa é o artigo de Gerdtham e Jönsson (2000). Baseado em estudos que utilizam métodos analíticos sofisticados – regressões seccionais bi- e multi-variadas; estimações em painel; análises de cointegração e raízes unitárias – chegaram à conclusão que as variáveis sociodemográficas (envelhecimento da população e variação da taxa de desemprego, por exemplo) têm um impacto diminuto sobre o nível da despesa, ao contrário do que acontece com o crescimento do rendimento per capita ou a existência de um sistema efectivo de referenciação pelos médicos de família. Aliás, existem estudos que apontam mesmo para uma elasticidade positiva da despesa relativamente ao rendimento per capita superior a um, significando que a um aumento de 1% do rendimento, corresponde um crescimento percentual superior a esse valor da despesa. Por sua vez, constata-se que a referenciação tem um papel importante na diminuição dos gastos. Neste artigo introduzem-se algumas noções básicas que permitem efectuar uma análise mais rigorosa da variação da despesa em Saúde. Tomando como referência a situação em Portugal, procura-se responder à questão sobre se a despesa é demasiado elevada. Para isso, começa-se por discutir o que significa gastar demais e de que forma isso pode ser medido. Seguidamente. apresentam-se as justificações avançadas para o crescimento da despesa e discutem-se medidas de política destinadas a minorar o problema. No último ponto, resumem-se os argumentos e tecem-se algumas considerações finais.
Como se avalia se a despesa é elevada É frequente ouvir-se dizer, mesmo por economistas especializados na área, que se gasta demais em Saúde em Portugal e, em particular, que a despesa pública é muito elevada. Estas afirmações baseiam-se fundamentalmente na análise do nível actual da razão entre a despesa em Saúde e o Produto Interno Bruto (PIB) e da sua evolução recente comparando os valores para Portugal com os referentes a outros países, em especial os da União Europeia (1). Comparativamente, o valor da razão entre a despesa total e o PIB em Portugal é muito elevado, bem acima da média da UE 15, sendo apenas ultrapassado pelos da França, Alemanha e Bélgica, e cresceu mais na última década do que os destes países. Paralelamente, a razão da despesa pública no PIB assume um valor que, embora superior à média dos países de referência, é menor do que os de seis deles. Contudo, entre 1995 e 2005, aumentou 2,5 pontos percentuais, que é a variação mais elevada dos 14 (não há valores para a Holanda). Assim, correspondendo o PIB ao valor da riqueza criada, pode afirmar-se que gastamos mais que a maioria destes países tendo em conta o que produzimos. Mas será que isto é suficiente para afirmar que gastamos demais em Saúde? Depende da posição normativa que se assumir. Desde logo, partindo-se da abordagem clássica da teoria do bem-estar, tal só se poderá afirmar relativamente à despesa pública porque, segundo esta abordagem, a despesa privada corresponde à disposição a pagar dos consumidores e, consequentemente, reflecte o custo de oportunidade da aquisição de cuidados de saúde. Ou seja, os consumidores ao escolherem adquirir estes cuidados fazem-no minimizando a perda resultante da não aplicação das verbas gastas na compra doutros bens e serviços. Admitindo que esta hipótese é verdadeira (o que é muito discutível pois, como é sabido, quem realiza a maioria das escolhas é o médico e não o doente) e supondo que o processo orçamental é realizado em duas etapas – primeiro fixa-se a despesa global de acordo com os objectivos macroeconómicos e depois reparte-se a verba disponível pelos sectores – o que esta afirmação significa é que se deveria transferir verbas da Saúde para outros sectores financiados pela despesa pública. Duas possibilidades existem para defender esta posição. Desde logo pode dizer-se que os benefícios sociais líquidos obtidos com esta transferência aumentam. Contudo, a base desta asserção não é claramente sustentável pois estes benefícios não são comparáveis quantitativamente devido à existência de fracassos de mercado. Com efeito, devido a estes fracassos (presença de externalidades, por exemplo), os «preços» dos bens não reflectem o seu valor social e, por conseguinte, é impossível quantificar e somar os benefícios associados à despesa na educação e na defesa (supondo que são estes os sectores beneficiados) e diminuir-lhes os da Saúde, que é o prejudicado. É por isto que se considera este processo como eminentemente político, derivando as prioridades da despesa pública das opções ideológicas do governo expressas no seu programa. Mas existe uma outra linha de argumentação que, de certo modo, pode ser considerada complementar da anterior. De facto, afirma-se frequentemente que a despesa pública em Saúde deve diminuir porque o sector privado é mais eficiente na provisão de cuidados de Saúde ou porque os consumidores devem ter em conta nas suas decisões de consumo os custos dos cuidados médicos e, portanto, deve ser aumentada a participação das famílias no seu financiamento. Contudo, a percentagem da despesa pública na despesa total em Portugal é das mais baixas dos países de referência, embora tenha aumentado significativamente na década em apreço. Assim, pode afirmar-se que as famílias já suportam uma parte significativa das despesas com a saúde pelo que aumentar o seu esforço financeiro dificultará ainda mais o acesso aos cuidados de saúde gerando maior iniquidade (Pereira e Pinto, 1993). Acresce que, sendo este indicador uma razão, o valor que assume depende tanto do numerador como do denominador. Assim, pode ser superior ao dos outros países quer porque a despesa é mais elevada quer porque o PIB é menor. Uma forma de esclarecer qual destas situações se verifica é comparar a despesa per capita em dólares dos EUA ponderada pelo poder de compra em cada país. Como facilmente se verifica, tanto a despesa total como a despesa pública per capita em Portugal são as mais baixas apesar de a despesa pública ter aumentado a uma taxa muito elevada entre 1995 e 2005. Assim, a resposta à questão posta no parágrafo anterior só pode ser a de que é sobretudo o PIB português baixo (e não a despesa em Saúde alta) que leva a que as razões da despesa (total e pública) no PIB tenham valores relativamente elevados. Note-se que, ao fazer-se a comparação internacional da despesa per capita , se está implicitamente a assumir que os indivíduos titulares da despesa média em cuidados de saúde nos diversos países têm todos as mesmas necessidades de consumo, ou seja, têm os mesmos níveis de saúde. Ora isto não é assim. No nosso caso, como se verá adiante, se exceptuarmos a evolução notável da taxa de mortalidade infantil, temos piores valores nos principais indicadores disponíveis para medir o nível de Saúde (esperança de vida à nascença e mortalidade evitável, designadamente) do que os outros países. Assim, se tivermos em conta este facto, existe uma razão adicional para considerar a despesa baixa. Mais importante, a comparação dos níveis da despesa não permite tirar ilações sobre a eficiência dos montantes gastos pois nada é dito sobre os resultados obtidos. Deste modo, não é possível concluir se o dinheiro foi bem ou mal gasto, se contribuiu ou não para a melhoria do estado de saúde da população. Acentue-se que uma análise deste tipo já não se enquadra nos pressupostos da teoria do bem-estar porque se abdica de tentar comparar quantitativamente os benefícios resultantes da despesa efectuada nos vários sectores com o objectivo de avaliar se o bem-estar é maximizado. Antes, o pressuposto de que se parte é o de que a afectação de recursos ao sector da Saúde é pré-fixada e, portanto, o problema a resolver é maximizar o nível de saúde dado o orçamento disponível (2). Este modelo pressupõe que existe uma relação de causalidade directa entre a despesa em cuidados de saúde e Saúde. Contudo, esta relação dever ser relativizada uma vez que, por um lado, a melhoria das condições de vida parece ter um impacto maior que o consumo de cuidados saúde na Saúde (veja-se McKeown [1976]) e, por outro, enquanto a variação da despesa se dá no curto prazo, a do nível de Saúde ocorre nos médio/longo prazos. Embora correndo o risco de alguma simplificação, os indicadores geralmente utilizados para medir o nível da Saúde da população de um dado país são a esperança de vida à nascença, a taxa de mortalidade infantil e a mortalidade evitável (3). O primeiro indicador representa o número de anos que um indivíduo nascido num dado ano pode esperar viver e o segundo indica o número de crianças que morre num determinado ano antes de atingir um ano de idade por mil nados-vivos nesse mesmo ano. O terceiro é calculado partindo do pressuposto que todos os indivíduos «devem viver» até aos 70 anos (independentemente da causa de morte) e calcula-se apurando a diferença entre esta idade e a dos indivíduos que morrem com idade inferior num dado ano, somando-se estas diferenças e dividindo por cem mil. Assim, o valor da mortalidade evitável por todas as causas de morte é igual ao número de anos de vida potenciais perdidos devido a morte prematura (antes dos 70 anos) por cem mil habitantes. Em 2005, Portugal apresentava o valor mais baixo de esperança de vida à nascença e o mais elevado de mortalidade evitável, o que reflecte uma situação sensivelmente pior do que a média dos países-membros da UE 15. No entanto, era um dos países com mais baixa taxa de mortalidade infantil ocupando o 4.º lugar na hierarquia atrás da Suécia, do Luxemburgo e da Finlândia. Mas a análise da eficiência da despesa em saúde deve ser feita comparando a evolução dos indicadores. Se o fizermos, constatamos que as taxas médias de crescimento anual da esperança média de vida e da mortalidade evitável foram (em valor absoluto) as mais elevadas deste grupo de países só sendo superadas pela Irlanda, no caso da esperança média de vida. Por outro lado, a diminuição da taxa de mortalidade infantil só foi maior no Luxemburgo. Se pensarmos que, em 1990, a esperança média de vida em Portugal era de 73,9 anos (sendo a média da UE 15 de 75,92), a taxa de mortalidade infantil atingia 11 por mil (7,6565 de média na UE) e a mortalidade evitável chegava aos 6679 por cem mil (média dos países para que há dados era de 5018,4) ( OECD Health Data , 2007), facilmente constatamos que a melhoria da Saúde dos Portugueses medida por estes indicadores foi muito significativa durante a última década e meia. A conclusão óbvia que se pode retirar destes números é que dificilmente se poderá considerar a despesa em Saúde ineficiente ou demasiado elevada, se comparada com os países de referência. Tal não significa que não exista desperdício mas apenas que ele provavelmente é menor do que muitas vezes se afirma. Subsiste, contudo, o elevado rácio da despesa no PIB, ou seja, a limitação imposta pelo baixo nível de riqueza produzida à elevação da despesa necessária para se atingir a média europeia em termos de esperança de vida à nascença e de mortalidade evitável. Para se compatibilizar aquela limitação com o objectivo de melhorar o nível de Saúde, há que aumentar ainda mais a eficiência da despesa e isso só pode ser feito tentando controlar os factores que a fazem aumentar. Para isso, é necessário identificá-los.
1 - Optou-se por apenas considerar os 15 primeiros países a aderir à UE e não os 27 que actualmente a integram devido à relativa homogeneidade das suas políticas de saúde bem como ao maior rigor dos valores dos indicadores ao longo do tempo. No entanto, é preciso ter cuidado quando se utilizam os dados sobre a despesa na Grécia devido ao peso elevado do sector informal (Mossialos, Allin e Davaki, 2005). 2 - Esta abordagem é designada de extra-welfarista por contraposição à baseada na teoria do bem-estar também chamada de welfarista (Sen, 1985). 3 - Veja-se, por exemplo, OCDE (2004).
* Carlos Gouveia Pinto Professor do Instituto Superior de Economia e Gestão da Universidade Técnica de Lisboa (ISEG/UTL) e Coordenador de Investigação do Centro de Investigação Sobre Economia Portuguesa (CISEP).
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